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1. 다음은 귀하의 청원(20260117-B550021-0003)에 대한 회신입니다. 2. 귀하께서는 1세대 실손의료보험(이하 ‘실손보험’)에서 본인부담상한 초과 금액에 대해 보장하지 않는 것이 부당하며 이와 관련된 환급조치 등 보험사의 업무에 대한 시정 등을 요구하는 취지의 청원을 제기해주셨습니다. 3. 본인부담상한제란 과도한 의료비로 인한 가계부담 완화를 위하여 가입자(피부양자 포함)가 연간(1.1.~12.31.) 요양기관에 지출한 본인부담금 총액이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 그 초과한 금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다. 4. 본인부담상한액 초과금이 실손보험의 보상대상인지와 관련하여 대법원은 “이 사건 특약(주:실손보험에 관한 특약)에 관한 약관 내용은 피보험자가 국민건강보험법에 따른 요양급여 중 본인이 최종적으로 부담하는 부분을 담보한다고 봄이 타당하고, 본인부담상한액을 초과하여 국민건강보험공단으로부터 환급받은 부분은 이 사건 특약의 보상대상이라고 할 수 없다. …중략… 이 사건 보험계약 체결 당시 본인부담금 상한제에 관한 법령내용을 보험계약에 충분히 반영하지 않았다거나, 이 사건 보험계약 체결 이후에 본인부담금 상한제로 사후환급이 가능한 금액은 보상하지 않아도 된다는 내용이 포함된 표준약관이 제정되었다고 하더라도, 이 사건 특약에 관한 해석이 달라지는 것은 아니다.”라고 판시하였으며(대법원 2024.1.25. 선고 2023다283913 판결), - 나아가 본인부담상한제가 설명의무의 대상이 되는지에 대하여 법원은 “본인부담금 상한제의 실시 시기 및 본인부담금 상한제와 관련하여 약관에 명확하게 규정된 시점의 전후에 관계없이 환급된 본인부담금은 개념상 보험사고(본인부담금 지출)에 해당하지 아니한다고 보아야 하므로, …중략… 이 사건 보험계약 체결 당시 이에 관한 설명이 없었다고 하더라도, 위와 같은 내용은 보험계약자가 별도의 설명 없이도 충분히 예상할 수 있는 것으로서, 이에 관한 명시·설명의무의 이행 여부가 이 사건 보험계약의 체결 여부에 관한 피고의 의사결정에 영향을 미친 것이라고 보기 어렵다.”고 판시하였는데(대법원 2023.3.30. 선고 2022다304332 판결, 서울중앙지방법원 2022.11.15. 선고 2021나77212 판결) - 상기 판례들의 취지 및 ‘실제 본인이 부담한 의료비에 대해 보상’하는 실손보험의 성격을 종합적으로 고려할 때, 본인부담상한액 관련 자료의 제출 등을 요청하거나, 본인부담상한액 초과금액을 제외한 부분에 대해 보험금을 지급하는 등 보험회사의 업무처리가 부당하다고 보기는 어려울 것으로 사료되는 점 양해하여 주시기 바랍니다. 5. 한편, 본인부담상한제와 관련하여 보험사와 보험금 분쟁이 있으신 경우 구체적인 내용을 관련 입증자료와 함께 적시하시어 우리원에 정식 민원으로 접수해주시기 바랍니다. 정식민원은 우리원 홈페이지릍 통해 접수할 수 있으며(금융감독원 홈페이지→민원.신고→민원신청→금융민원 신청하기), 자세한 사항은 국번없이 1332로 연락하여 유선 안내를 받으실 수 있음을 알려드립니다. 끝.